L'accident du funiculaire de Glória, survenu le 3 septembre, a fait 16 morts et une vingtaine de blessés, portugais et étrangers de diverses nationalités.

Dans le rapport préliminaire d'accident, le Bureau de prévention et d'enquêtes sur les accidents aéronautiques et ferroviaires(GPIAAF) indique que les inspections prévues le jour de l'accident "sont enregistrées comme ayant été effectuées, bien qu'il y ait des preuves qu'elles n'ont pas été effectuées dans le délai indiqué sur la feuille de registre correspondante".

"Pendant le fonctionnement de l'ascenseur, un employé du prestataire de services a observé les véhicules et s'est entretenu avec les serre-freins à plusieurs reprises", précise l'enquête, qui note l'existence d'un plan d'entretien quotidien, hebdomadaire, mensuel et semestriel.

Selon les enquêteurs, "bien que les actions de maintenance contractuelles et planifiées aient été enregistrées comme ayant été effectuées dans un système d'enregistrement dédié, auquel Carris a un accès direct, des preuves ont été recueillies montrant que cet enregistrement ne correspond pas aux tâches réellement effectuées".

"Il existe des preuves que des tâches critiques ont été exécutées de manière non standardisée avec des paramètres d'exécution et de validation disparates", indique le rapport préliminaire.

Pas d'observation de câble

Le GPIAAF rapporte que, le jour de l'accident et la veille, le câble n'a pas été observé dans la fosse, et que cela n'était pas couvert par les procédures de maintenance, "bien que la notice soit contradictoire sur cet aspect spécifique".

"La lubrification du câble, prévue pour une utilisation hebdomadaire, est enregistrée comme ayant été effectuée le 28 août. L'inspection mensuelle du câble est enregistrée comme ayant été effectuée le 1er septembre", ont constaté les enquêteurs.

Selon le GPIAAF, "l'endroit où le câble s'est rompu n'était visible lors d'aucune de ces inspections", notant qu'à ce stade, il n'est pas possible de conclure "si oui ou non une indication d'une anomalie du câble aurait pu être observée quelque temps avant la rupture dans la partie visible près du trampoline [point d'attache du câble]".

Carris a confié l'entretien de l'ascenseur Glória à un prestataire de services depuis plus de 20 ans.

La maintenance est assurée par la même entreprise depuis 2019, avec une équipe de cinq travailleurs au moment de l'accident.

"Le processus de formation des cinq techniciens, dont l'expérience varie de 11 ans à 8 mois au sein de l'entreprise, est basé sur le transfert de connaissances pratiques dans un environnement de travail, sans recours à une formation théorique ou à des cours techniques spécifiques sur les différents équipements entretenus dans le cadre des contrats en cours", indique le GPIAAF.

Les connaissances "ont été transmises au fil des années par les techniciens de Carris aux exécutants du prestataire, et par ces derniers à leur tour".

Pas de mise à jour

Les procédures d'exécution (normes), conçues par Carris, "n'ont pas été mises à jour depuis de nombreuses années, et le prestataire de services ne dispose pas du personnel d'ingénierie nécessaire ayant des connaissances techniques spécialisées sur les funiculaires et les moyens de développer, mettre à jour et adapter les actions de maintenance à la réalité opérationnelle".

"Le personnel technique du prestataire de services de maintenance ne fournit aucune orientation aux travailleurs et ne supervise pas la méthode spécifique d'exécution des travaux, qui sont effectués par l'inspection de Carris", souligne le GPIAAF.

Le système qualité du prestataire n'assure pas non plus "l'identification des faiblesses ou l'identification des opportunités d'amélioration dans le cadre de ses activités de maintenance, principalement axées sur les questions de santé et de sécurité au travail".