9 月 3 日发生的格洛利亚缆车事故造成 16 人死亡，约 20 多人受伤，其中包括葡萄牙人和不同国籍的外国人。

在初步事故报告中，飞机和铁路事故预防与调查办公室（GPIAAF）指出，"虽然有证据表明在相应的记录表上标明的时间段内没有进行检查，但事故当天安排的检查被记录为已经进行"。

调查报告指出，"在电梯运行期间，服务供应商的一名工人曾多次观察车辆，并与制动钳工交谈"，并指出存在每日、每周、每月和每半年的维护计划。

据调查人员称，"虽然合同规定和计划的维护行动被记录在专门的记录系统中，而且Carris可以直接访问该系统，但收集到的证据表明，该记录与实际执行的任务并不相符"。

"初步报告指出："有证据表明，关键任务是以非标准化的方式执行的，执行和验证参数各不相同。

无电缆观察

GPIAAF 报告称，在事故当天和前一天，没有在机坑中观察电缆，维护程序中也没有包括这一点，"尽管通知在这一具体方面存在矛盾"。

"根据记录，8 月 28 日进行了每周一次的电缆润滑。调查人员发现，"电缆月度检查记录为 9 月 1 日进行"。

据 GPIAAF 称，"在任何一次检查中，都没有看到缆绳断裂的位置"，并指出，在现阶段，无法断定 "在蹦床[缆绳连接点]附近的可见部分断裂之前的一段时间，是否可以观察到缆绳异常的迹象"。

20 多年来，Carris 一直将 Glória 电梯的维护工作承包给一家服务供应商。

自 2019 年以来，一直由同一家公司进行维护，事故发生时，该公司有一个由五名工人组成的团队。

"GPIAAF 表示："这五名技术人员在该公司的工作经验从 11 年到 8 个月不等，他们的培训过程是在工作环境中传授实践知识，而没有使用理论培训或关于当前合同下所服务的各种设备的特定技术课程。

这些知识 "多年来由 Carris 技术人员传授给服务供应商的执行人员，再由他们反过来传授给服务供应商的执行人员"。

没有更新

由 Carris 设计的执行程序（标准）"多年来一直没有更新，服务供应商也没有必要的工程技术人员，他们不具备专门的缆车技术知识，也没有办法制定、更新和调整维护行动，使之适应运营的实际情况"。

"GPIAAF 强调说："维修服务提供商的技术人员不对工人进行任何指导，也不对由 Carris 检验的具体工作方法进行监督。

该供应商的质量体系也不能确保 "找出薄弱环节或确定改进机会，重点是其维护活动，主要是工作中的健康和安全问题"。